各縣、區(qū)人民政府，各管理區(qū)、開發(fā)區(qū)，市政府有關(guān)部門：

《信陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。 

信陽市人民政府辦公室

                              2022年5月9日   

信陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度

實(shí)施辦法

第一章  總  則

第一條  為進(jìn)一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（豫政辦〔2022〕26號(hào)），結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。

第二條  健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第三條  重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門協(xié)作；應(yīng)保盡保、保障基本；盡力而為、量力而行；公開、公平、公正、便民。

第四條  市、縣（區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作的組織實(shí)施。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門負(fù)責(zé)特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，下同）的認(rèn)定，會(huì)同相關(guān)部門做好因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口）監(jiān)測管理和信息共享。工會(huì)負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二章  醫(yī)療救助對(duì)象范圍

第五條  醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，救助對(duì)象包括：

（一）特困人員、孤兒、低保對(duì)象和低保邊緣家庭成員；

（二）返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口；

（三）不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件的因病致貧重病患者。

第六條  縣（區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對(duì)象的，按相應(yīng)類別實(shí)行救助。

第三章  強(qiáng)化三重制度綜合保障

第七條  實(shí)現(xiàn)困難群眾應(yīng)保盡保。推進(jìn)全民參保計(jì)劃，用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益，其中基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)權(quán)益按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條  促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。堅(jiān)持基本醫(yī)保主體保障功能，對(duì)所有參保人員實(shí)施公平普惠保障；增強(qiáng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)充減負(fù)功能，全面落實(shí)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口起付線降低50%、支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策；強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

第九條  自2022年1月1日起，將困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱大病補(bǔ)充保險(xiǎn)）制度并入醫(yī)療救助制度。自2022年5月1日起，將我市脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)自行出臺(tái)的其他醫(yī)療保障扶貧措施并入醫(yī)療救助制度。

第四章  醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

第十條  全面落實(shí)困難群眾醫(yī)療救助。醫(yī)療救助方式包括資助參保、住院救助和門診救助。

第十一條  資助參保。對(duì)參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾個(gè)人繳費(fèi)部分給予分類資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。對(duì)特困人員、孤兒給予全額資助；對(duì)低保對(duì)象、返貧致貧人口按每人每年不低于80元的標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助；在脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)任務(wù)完成后的5年過渡期內(nèi)，對(duì)農(nóng)村易返貧致貧人口給予定額資助，定額資助標(biāo)準(zhǔn)按照省醫(yī)保局、省財(cái)政廳有關(guān)要求確定。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期結(jié)束后新增的各類困難群眾，當(dāng)年不享受資助參保待遇。

第十二條  住院救助。對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍、醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的自付醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行救助。特困人員、孤兒、低保對(duì)象和返貧致貧人口住院救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)為2400元/年，因病致貧重病患者的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元/年。對(duì)特困人員、孤兒按照90%比例給予救助，對(duì)低保對(duì)象、返貧致貧人口按照70%比例給予救助，對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按照65%比例給予救助。

第十三條  門診救助。對(duì)救助對(duì)象因患慢性病需長期服藥或患重特大疾病、罕見病需要長期門診治療且政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用較高的病種實(shí)行救助，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（一）重點(diǎn)病種門診救助：終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細(xì)胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療（含惡性腫瘤治療相關(guān)的門診特定藥品和重特大疾病用藥）、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的以上9類病種門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行救助。對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口按照50%比例給予救助，對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按照30%比例給予救助。

（二）罕見病門診救助：對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、納入國家罕見病目錄的罕見病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，按照30%比例給予救助。

第十四條  住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

第十五條  實(shí)施傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，救助金額達(dá)到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過12000元以上的部分，按照60%比例給予傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。

第十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。各縣（區(qū)）不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

第十七條  困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復(fù)救助。

第十八條  原則上，困難群眾由其困難身份認(rèn)定地醫(yī)保部門按規(guī)定實(shí)施醫(yī)療救助。

第十九條  對(duì)由于個(gè)人原因未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等預(yù)計(jì)支付后的剩余部分計(jì)算其個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。

第五章  醫(yī)療救助申請和確認(rèn)

第二十條  特困人員、孤兒、低保對(duì)象和返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，直接享受醫(yī)療救助待遇，應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定即時(shí)結(jié)算；經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診在市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和長期異地居住的救助對(duì)象，不能即時(shí)結(jié)算的，憑住院病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)、相關(guān)身份證件等材料，到困難身份認(rèn)定地醫(yī)療救助服務(wù)窗口申請手工結(jié)算。

第二十一條  對(duì)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口和因病致貧重病患者，通過依申請方式給予救助，經(jīng)申請、公示、審核后享受醫(yī)療救助待遇。經(jīng)申請符合救助條件的低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療費(fèi)用救助，可追溯至申請之日前12個(gè)月內(nèi)。

第六章  醫(yī)療救助管理

第二十二條  提升醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次，與我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助對(duì)象范圍、統(tǒng)一救助方式、統(tǒng)一救助待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第二十三條  拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入。醫(yī)療救助基金通過財(cái)政預(yù)算、福彩公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集。

第二十四條  強(qiáng)化基金預(yù)算管理和執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。各級(jí)醫(yī)療保障部門根據(jù)救助對(duì)象規(guī)模、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)增長等因素科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，各級(jí)財(cái)政部門根據(jù)上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、社會(huì)捐贈(zèng)資金、上年度醫(yī)療救助基金支出規(guī)模、資金需求等情況，合理安排財(cái)政補(bǔ)助資金。將全市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金、我市脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)自行出臺(tái)的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。合并后，市縣兩級(jí)財(cái)政對(duì)救助對(duì)象按財(cái)權(quán)事權(quán)劃分進(jìn)行補(bǔ)助，醫(yī)療救助基金缺口部分由縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)足。

第二十五條  推進(jìn)一體化經(jīng)辦，統(tǒng)一基本醫(yī)保、醫(yī)療救助服務(wù)協(xié)議管理和基金監(jiān)管，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)融合，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一單制”結(jié)算、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)。

第二十六條 ?強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測。建立健全因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測預(yù)警工作機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后，政策范圍內(nèi)年度自付醫(yī)療費(fèi)用超過信陽市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警。加強(qiáng)部門間信息共享、核查比對(duì)，縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興部門每月10日前將新增、退出困難群眾名單抄送同級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置工作。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測人群的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

第二十七條  提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。引導(dǎo)救助對(duì)象、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。救助對(duì)象每次在市域內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的超出醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不得超過其當(dāng)次住院醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、5%、10%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、孤兒、低保對(duì)象、返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地安置、異地居住和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算工作，對(duì)按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行其困難身份認(rèn)定地救助標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第二十八條  對(duì)醫(yī)療救助政策難以解決的個(gè)案問題，要充分利用當(dāng)?shù)?/span>社會(huì)救助協(xié)調(diào)工作機(jī)制，專題研究解決措施，避免沖擊社會(huì)道德和心理底線的事件發(fā)生。

第二十九條  發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

第三十條  鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。

第七章  附 則

第三十一條  根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力和基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病保障情況，市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門可對(duì)資助參保標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額、門診救助病種等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，報(bào)市政府同意后實(shí)施。

第三十二條  本辦法自2022年5月1日起施行?！?/span>信陽市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見的通知》（信政辦〔2017〕45號(hào)）同時(shí)廢止。

文字解讀：《信陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施意見》